界面新聞記者 | 陳楊
界面新聞編輯 | 謝欣
繼今年1月國家醫(yī)保局提出設(shè)立針對創(chuàng)新藥的商業(yè)健康險目錄（此前稱“丙類藥品目錄”）半年后，該政策再次出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。
7月1日上午，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（下稱“《若干措施》”），其中明確提出增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（下稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）。同日下午，國家醫(yī)保局亦發(fā)布2025年國家醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整的工作方案、申報指南兩份征求意見稿，開啟今年的目錄調(diào)整工作。
相比于醫(yī)保目錄，商保創(chuàng)新藥目錄的最大特點(diǎn)有二：一是針對創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。二是該目錄內(nèi)藥品的支付方并非國家醫(yī)保，而是商保公司；商保公司、商保專家等方面是形成該目錄的重要參與方。
這可見在國家醫(yī)?！熬o平衡”運(yùn)行下，緩解國人疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)、支持創(chuàng)新藥發(fā)展兩方面均需要商業(yè)健康險（即商保）提供更大力量。
從本次公布的文件看，商保創(chuàng)新藥目錄與國家醫(yī)保目錄調(diào)整同步展開，前者同樣需要經(jīng)過藥企申報、形式審查、專家評審、確定結(jié)算價等流程。在落地環(huán)節(jié)，文件稱推薦商保和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用商保創(chuàng)新藥目錄。
同時，《若干措施》稱還將統(tǒng)籌做好商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接，給予商保創(chuàng)新藥目錄藥品“三除外”等支持，包括不納入醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、相關(guān)商保保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍。
走出第一步
在7月1日國家醫(yī)保局圍繞《若干措施》的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇提到，商保創(chuàng)新藥目錄是統(tǒng)籌基本醫(yī)保和商保發(fā)展，健全多層次用藥保障體系、更好滿足人民群眾多元化用藥保障需求邁出的第一步。
此前，商業(yè)健康險在國內(nèi)也已經(jīng)過多年發(fā)展。公開數(shù)據(jù)顯示，2024年國內(nèi)商業(yè)健康險保費(fèi)規(guī)模9773億元，相較2013年的1124億元增長近8倍。這其中，疾病險（如重疾險）、醫(yī)療險（如百萬醫(yī)療險、惠民保）各自約占45%，護(hù)理失能險約占9%。
但具體來看，重疾險為定額給付型產(chǎn)品，一次性的賠付并非專門用于創(chuàng)新藥支付，被認(rèn)為對創(chuàng)新藥支付的貢獻(xiàn)潛力有限。百萬醫(yī)療險、惠民保則是費(fèi)用報銷型產(chǎn)品。2016年、2021年起，這兩者先后成為商保領(lǐng)域的明星產(chǎn)品，其最大突破就在于將保障范圍擴(kuò)大到基本醫(yī)保目錄外的部分自費(fèi)藥品，即為創(chuàng)新藥提供了直接支付。
另外，政商融合、主打普惠的惠民保有政府背書、保費(fèi)低廉，還取消了投保的健康狀況限制，將帶病體納入到保障人群中，由此短短幾年時間就覆蓋了2億人口，也使商業(yè)健康險“出圈”，令大眾了解到這類基本醫(yī)保之外的保障方式。
不過對應(yīng)到對創(chuàng)新藥的支付力度上，商業(yè)健康險的貢獻(xiàn)還相當(dāng)有限。
中再壽險、鎂信健康、波士頓咨詢等多方發(fā)布的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書2025》（下稱“《白皮書》”）顯示，2024年預(yù)計(jì)創(chuàng)新藥銷售市場規(guī)模1620億元，醫(yī)?；鹬Ц?、個人現(xiàn)金支付、商業(yè)健康險支付分別約為710億元、786億元、124億元，占比分別為44%、49%、7.7%。
這124億元中，重疾險、百萬醫(yī)療險、惠民保支付規(guī)模分別為58億、27億元、18億元，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險、高端醫(yī)療險等其他產(chǎn)品則都未超過10億元。
而基于國內(nèi)對創(chuàng)新藥械的需求和參考成熟市場經(jīng)驗(yàn)，《白皮書》預(yù)計(jì)，到2035年，國內(nèi)創(chuàng)新藥械市場規(guī)模將為1萬億元，商業(yè)健康險對其的支付占比需達(dá)到44%，即支付規(guī)模約為4400億元。換而言之商保當(dāng)下還有非常巨大的發(fā)展空間。
此外目前，商業(yè)健康險也在一定程度上存在定位不清的問題。
例如，惠民保基于前述特點(diǎn)覆蓋人群廣、但籌資規(guī)模有限，且由于其納入帶病體，不可避免出現(xiàn)“死亡螺旋”問題，即健康體因缺少獲得感而退出，導(dǎo)致惠民保產(chǎn)品無法持續(xù)運(yùn)行，因而在納入保障的藥物選擇上就得有所取舍。
2024年全國兩會期間，全國政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長吳凡以PD-(L)1抑制劑這類創(chuàng)新藥舉例：當(dāng)下四款進(jìn)口產(chǎn)品未進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，但以高出國產(chǎn)PD-1數(shù)倍的藥價成為各地惠民保特藥目錄中的明星產(chǎn)品。兩者在兩個不同目錄內(nèi)的適應(yīng)證有較大重合，最高達(dá)70%。同時，國產(chǎn)主流PD-1近年來成功出海，進(jìn)入歐美市場，療效得到國際公認(rèn)。
吳凡認(rèn)為，這意味著質(zhì)量相當(dāng)、治療同樣適應(yīng)證的PD-1因分處的藥品目錄不同，呈現(xiàn)出極大的價格差異。這背后是惠民保高昂的特藥理賠成本和參保人的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
由此，借助商保創(chuàng)新藥目錄這一管理工具，或能幫助商業(yè)健康險進(jìn)一步發(fā)展。
黃心宇亦在前述新聞發(fā)布會上表示，建立該目錄將有利于進(jìn)一步明確基本醫(yī)保保障邊界，給商保留出更多發(fā)展空間；有利于發(fā)揮醫(yī)保在數(shù)據(jù)、專家、管理、政策等方面的優(yōu)勢，為商保提供公共服務(wù)；有利于整合醫(yī)保和商保資金，形成保障人民群眾健康的合力，也為創(chuàng)新藥發(fā)展提供更充足的經(jīng)濟(jì)支撐。
價格問題仍是核心
具體到流程上，據(jù)工作方案征求意見稿，本次兩目錄同步調(diào)整下的申報藥品在前期均要經(jīng)過形式審查、專家評審，分類形成建議名單。擬調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品名單將提交商保評審專家進(jìn)行復(fù)評，形成最終意見。
往后，與申報醫(yī)保目錄藥品進(jìn)行談判或競價不同，申報商保創(chuàng)新藥目錄的藥品需經(jīng)過“價格協(xié)商”。由此，如何確定商保支付結(jié)算價成為業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點(diǎn)之一。
不過，本次征求意見稿僅提到，專家開展測算評估后將提出協(xié)商價格的評估意見，國家醫(yī)保局組織企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場價格協(xié)商。協(xié)商規(guī)則、具體協(xié)議條款將在征求相關(guān)方意見后另行確定。
這其中，參與商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整整個流程的專家主要通過相關(guān)部門、行業(yè)學(xué)協(xié)會、商保公司和省級醫(yī)保部門、人力資源社會保障部門推薦，包括評審專家、測算專家、價格協(xié)商專家三類。
黃心宇表示，與醫(yī)保目錄調(diào)整不同的是，商保創(chuàng)新藥目錄將充分尊重商保公司的市場主體地位，在方案制定、專家評審、價格協(xié)商等各環(huán)節(jié)保險公司、行業(yè)專家等將充分參與。商業(yè)健康保險專家對藥品是否進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄以及價格協(xié)商具有重要決策權(quán)。
不過，一方面，可以預(yù)見的是，商保的籌資規(guī)模和覆蓋人群遠(yuǎn)小于國家基本醫(yī)保。后者2024年總收入34809.95億元，參保人數(shù)超13.3億人，年度參保率穩(wěn)定在95%左右。因而，進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄難以達(dá)成類似國家醫(yī)保談判“以價換量”的效果，價格降幅勢必會更加溫和。
界面新聞記者綜合業(yè)內(nèi)對商保創(chuàng)新藥目錄藥品的降幅預(yù)期約在20%。可以對照的數(shù)據(jù)是，2024年，國談中創(chuàng)新藥平均降價幅度為63%。另在“保基本”的定位下，國談存在著“50萬不談、30萬不進(jìn)”的隱形門檻，即年用藥費(fèi)用50萬元以內(nèi)才可能參與談判，30萬元以內(nèi)才可能進(jìn)入目錄。
另一方面，界面新聞記者從業(yè)內(nèi)了解到，除了單純降價外，業(yè)內(nèi)更希望由此探索出藥企、商保、個人等多方參與的價格共擔(dān)機(jī)制，由此在藥企回報、保司賠付、藥品可及三方面達(dá)成平衡。
一些創(chuàng)新療法此前在這方面亦有探索。如2024年1月，復(fù)星凱瑞（原復(fù)星凱特）與國藥旗下健康管理和患者服務(wù)平臺宸汐健康推出奕凱達(dá)按療效價值支付計(jì)劃，且該計(jì)劃可以與惠民保等其他支付方式結(jié)合使用。
奕凱達(dá)為國內(nèi)首款獲批的CAR-T細(xì)胞療法，定價為120萬元/針。以上?；菝癖．a(chǎn)品滬惠保為例，患者在CAR-T療法回輸前可獲得滬惠保50萬元理賠，自費(fèi)部分為70萬元。若回輸三個月后患者未獲得完全緩解，則將再獲得該計(jì)劃35萬元（70萬元*50%）的報銷金。
同時，《若干措施》中還提到探索更嚴(yán)格的價格保密措施。由于符合商保創(chuàng)新藥目錄定位的創(chuàng)新價值大、臨床獲益高的新藥往往具備全球競爭力，面向全球市場，新藥在國內(nèi)的定價可能會影響到藥企的全球價格體系。此前，經(jīng)過國談被納入國家醫(yī)保的新藥價格雖然保密，但價格在藥物掛網(wǎng)落地時實(shí)則透明。
而在海外，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）一項(xiàng)針對43個國家的調(diào)研顯示，其中32個國家簽定協(xié)議，限制藥價信息共享。以創(chuàng)新藥支付生態(tài)成熟的美國市場為例，藥企對外公布的藥價與保險公司實(shí)際支付的凈價不同，后者往往在前者基礎(chǔ)上有一定折扣，且對外保密。因此，借助商保創(chuàng)新藥目錄，探索藥企與保司的藥品協(xié)商價保密方式也為業(yè)界期待。
另在目錄選擇上，據(jù)本次文件，藥企申報時可選“商保創(chuàng)新藥目錄”或“基本醫(yī)保目錄、商保創(chuàng)新藥目錄”。這意味著藥企在申報策略上具有更多的選擇空間，可以直接嘗試進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄；也可以先“力爭”進(jìn)入基本醫(yī)保目錄，以獲得國內(nèi)最大籌資方醫(yī)保基金的支付，若未成功，再嘗試進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄。
7月2日，CAR-T公司藥明巨諾方面向界面新聞記者表示，目前公司會積極地申報醫(yī)保和商業(yè)保險目錄。
還需更多激勵機(jī)制
進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄后，該目錄如何落地、如何與基本醫(yī)保目錄銜接同樣受到藥企和保司關(guān)注。
對藥企來說，除了價格和支付問題外，商保創(chuàng)新藥目錄能夠配套的利好政策也是吸引其入局的原因。
界面新聞記者在今年上半年的兩場醫(yī)藥行業(yè)會議上獲悉，藥企多關(guān)注創(chuàng)新藥的準(zhǔn)入問題。一位跨國藥企高管直言，新藥進(jìn)基本醫(yī)保一方面為解決支付，另一方面便是為了進(jìn)院?！艾F(xiàn)在商保的支付能力再強(qiáng)，也解決不了準(zhǔn)入?！币嘤袊鴥?nèi)創(chuàng)新藥公司高管提到，現(xiàn)在高值新藥已經(jīng)進(jìn)入惠民保的前提下，需要考慮什么樣的激勵機(jī)制能讓藥企再去談商保創(chuàng)新藥目錄。
在這點(diǎn)上，《若干措施》在優(yōu)化藥品掛網(wǎng)程序、推動創(chuàng)新藥加快進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等方面，對納入醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的創(chuàng)新藥均提出了利好舉措。
黃心宇也在前述新聞發(fā)布會上總結(jié)對商保創(chuàng)新藥目錄藥品給予“三除外”的支持，即不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍。
舉例而言，這相當(dāng)于在目前的DRG/DIP（按疾病診斷相關(guān)分組/按病種分值）支付改革等政策上開了口子，給予創(chuàng)新藥更大支付空間、商保更大保障范圍。
此前如2024年底，黑龍江一醫(yī)院拒收商保病人引發(fā)社會關(guān)注。據(jù)財新網(wǎng)的報道，彼時有商業(yè)健康險人士推測，該患者大概率購買了百萬醫(yī)療險，當(dāng)前大部分商保產(chǎn)品不報銷門診，必須拿到住院結(jié)算單，憑單據(jù)與保司結(jié)算報銷。于是造成了病人希望高值藥品記入住院費(fèi)用可以商保報銷，醫(yī)院怕（在DRG下）記入住院費(fèi)用產(chǎn)生虧損的矛盾。
而對保司來說，《若干措施》則稱推薦商保和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用商保創(chuàng)新藥目錄，而非強(qiáng)制采用。
另外，界面新聞了解到，除以創(chuàng)新藥切入對商保發(fā)展的支持外，一方面，業(yè)內(nèi)也多呼吁采用各種激勵方式來擴(kuò)大商保的籌資規(guī)模，例如稅收優(yōu)惠政策，以及此前已有多個地區(qū)支持使用個人醫(yī)保賬戶余額購買惠民保。
另一方面，有商保行業(yè)資深人士向界面新聞表示，隨著老齡化程度加深，需要有更多層次的健康險讓國家、企業(yè)、個人合理分擔(dān)自己的醫(yī)療責(zé)任。除了創(chuàng)新藥外，商保目錄可以分出多種層次和版本，來滿足不同人群對用藥、醫(yī)療服務(wù)的不同需求，如此前引發(fā)熱議的使用原研藥等，由此來豐富商保產(chǎn)品、擴(kuò)大籌資規(guī)模。
在這點(diǎn)上，黃心宇也在前述新聞發(fā)布會上指出，將在確保數(shù)據(jù)安全和保護(hù)隱私的基礎(chǔ)上，探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保，加快推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)在商保領(lǐng)域的應(yīng)用，支持商保快速核保理賠，支持開發(fā)更多商業(yè)健康保險產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)從“保健康人”到“保人健康”的轉(zhuǎn)變。
